Plesom do zdravog srca

Suvremena načela kardiološke rehabilitacije


Kardiološka rehabilitacija je skup mjera i postupaka koji se poduzimaju s ciljem sprječavanja ili umanjenja posljedica kardiološke bolesti, skraćenja funkcionalne nesposobnosti i dokidanja etioloških faktora zbog usporenja i moguće reverzije patološkog procesa.
Rehabilitacija kardijalnih bolesnika je zbir aktivnosti za otklanjanje uzroka bolesti i za pozitivan uticaj  na fizički, mentalni i socijalni status. Te aktivnosti se provode kako bi bolesnici svojim vlastitim snagama zadržali ili ponovo vratili  normalno mjesto u zajednici. Kardiološka rehabilitacija mora biti integrirana u cijelokupni tretman bolesnika. Izolirana kinezitirapija nije dostatna: program mora sadržavati sve raspoložive edukativne i motivacijske pristupe za smanjenje kardiovaskularnih rizičnih čimbenika, promociju zdravog ponašanja, i aktivnog životnog stila.
Podaci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo pokazuju da kardiovaskularne bolesti uzrokuju 49,6 % ukupnih smrti, daju velike troškove liječenja,  smanjuju radnu sposobnost populacije, te su vodeći javnozdravstveni problem Republike Hrvatske. Učinkovitost i korist kardiološke rehabilitacije danas je detaljno znanstveno potkrijepljena, čak i u najtežih bolesnika.

Indikacije:

Indikacijske grupe kardiološke rehabilitacije odražavaju njenu važnost, široku obuhvatnost i velik javnozdravstveni značaj. Prva indikacijska grupa obuhvaća kliničke varijante ishemične bolesti srca i druge kardiovaskularne bolesti i stanja.U drugoj indikacijskoj grupi nalazimo kronične kardiovaskularne i druge, patogenetski povezane kronične bolesti. Njena je vrijednost u sveobuhvatnosti bliskih i često klinički isprepletenih bolesti: ishemične bolesti srca, dugotrajne neregulirane arterijske hipertenzije, valvularnih grešaka, šećerne bolesti, kronične opstruktivne bolesti pluća. Treća grupa indikacija obuhvaća skupinu bolesnika s visokim rizikom za razvoj kardiovaskularnih bolesti, te je upravo njeno prihvaćanje označilo širenje djelatnosti kardiološke rehabilitacija na područje najperspektivnijeg djelovanja.
Ovakav indikacijski ustroj govori o novom, širem i ranije neslućenom značaju kardiološke rehabilitacije: u modernom konceptu programa aktivne borbe protiv vodećih uzroka smrtnosti razvijenog svijeta, kardiološka rehabilitacija postaje glavni medij preventivne javnozdravstvene aktivnosti.

Kontraindikacije:
Bolesti i stanja koja predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za provođenje aktivne kardiološke rehabilitacije obilježena su akutnim tijekom, hemodinamskom nestabilnošću, niskim minutnim volumenom, nemogućnošću prognoze razvoja ili poremećajem općeg stanja bolesnika. Relativne kontraindikacije predstavljaju stanja u kojima može biti potebno odgoditi kardiološku rehabilitaciju ili je treba provoditi posebno oprezno. Bolesnici s relativnim kontraindikacijama obično nisu pogodni za provođenje značajnije fizičke aktivnosti, no i u njih najčešće ima mjesta za mobilizaciju i provođenje mjera procjene, edukacije i motivacije. Apsolutne i relativne kontraindikacije za kardiološku rehabilitaciju prikazane su u tablici 2.

Struktura kardiološke rehabilitacije
Kardiološka rehabilitacija može biti rana ili kasna. Ranom smatramo onu koja se neposredno nastavlja na akutnu fazu koronarnog incidenta ili kardiokirurškog zahvata, dok se kasna može provoditi bilo kada u indikacijskoj grupi, uz očekivane pozitivne rezultate rehabilitacijskog postupka (nije proveden ranije, nedovoljno dobri rezultati, mogućnost dodatnih poboljšanja, novi motivacijski elementi).
Pored navedenog, kardiološku rehabilitaciju možemo podijeliti i u stacionarnu (u Hrvatskoj u Opatiji i  Krapini) te u ambulantu (grad Zagreb).

Sastavnice kardiološke rehabilitacije su sljedeće:

I.  evaluacija bolesnika:

1. ovijest bolesti: dijagnoze, simptomatologija, funkcija lijeve klijetke, drugi klinički važni podaci i reevaluacija stanja
2.    detekcija riziko-čimbenika i navike: pušenje, detaljna analiza prehrane, BMI i njegova dinamika, drugi rizični čimbenici, analiza fizičke aktivnosti, analiza strukture dana, tjedna, godine
3.    procjena kvalitete života i njene percepcije
4.    psihologijsko testiranje, psihološki status, motivacijske odrednice, compliance


II.    individualno planiranje

1.    kratkoročni ciljevi (tjedni, mjeseci)
2.    dugoročni ciljevi (godine)
3.    plan potpore
4.    plan monitoringa

III.    vođena rehabilitacija kao osposobljavanje za trajnu sekundarnu prevenciju

1.    medicinska skrb, dodatna obrada, liječenje
2.    model dijetalnog  i higijenskog režima
3.    funkcionalno testiranje
4.    dozirana i kontrolirana fizička aktivnost prema individualiziranom programu, u različitim oblicima: individualne vježbe, grupne vježbe, intervalni treninzi, terenske kure
5.    individualizirani nadzor
6.    edukacijski program u užem smislu, poduka o bolestima
7.    motivacijska i druga psihologijska savjetovanja
8.    procjena uspjeha – analiza usvojenog,  “izlazni kriteriji”


IV.     praćenje po po završetku organiziranog programa

1.    praćenje tijeka bolesti
2.    praćenje provedbe sekundarne prevencije



Faze kardiološke rehabilitacije:
Klasična podjela kardiološke rehabilitacije sadrži 4 faze. Prva je akutna faza rane mobilizacije koja obuhvaća prvih 5 do 7 dana iza kardijalnog incidenta ili zahvata te završava otpustom iz bolnice. Slijedi konvalescentna  faza: od drugog do četvrtog tjedna. Iduća, treća faza, predstavlja rehabilitacijsku fazu u užem smislu i traje 3 tjedna. Po izlasku iz treće faze, bolesnici ulaze u četvrtu, fazu trajne sekundarne prevencije (Tablica 3).
Posljednjih godina se u praksi ove faze često modificiraju s ciljem postizanja maksimalne koristi od programa kardiološke rehabilitacije za svakog pojedinog pacijenta. To se u prvom redu odnosi na izostajanje druge faze, odnosno na protokol u kojem se organizirana rehabilitacija nastavlja direktno na prvu, akutnu fazu.     Kandidati za vrlo rani i rani otpust iza infarkta miokarda su bolesnici niskog rizika koji imaju maksimalnu korist od ovakvog pristupa. Ti bolesnici predstavljaju I i II rehabilitacijsku grupu iza akutnog infarkta (Tablica 4). O vrlo ranom otpustu s akutnog kardiološkog odjela govorimo tijekom drugog dana, a radi se isključivo o bolesnicima koji su pri nastupu infarkta bili podvrgnuti primarnoj PTCA. Skupinu ranog otpusta predstavljaju svi drugi bolesnici s nekompliciranim tijekom infarkta, oni redovito dolaze u rehabilitacijsku ustanovu oko šestog dana iza incidenta. Kandidati za kasni otpust su oni bolesnici koji imaju kompliciran tijek i u njih je jasna korist produženog liječenja na akutnom odjelu do najmanje 3 dana po prestanku komplikacije. Prihvaćena klasifikacija bolesnika iza akutnog infarkta miokarda prema stupnju rizika temelji se na studijama SHORT Short Hospital Rehabilitation Trial i GUSTO I  Global Utilization of Streptocinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries I . Prediktivni kriteriji visokog rizika u akutnom infarktu prikazani su u Tablici 5.
Incidencija komplikacija iza akutnog infarkta je: 45 % ih se dogodi tijekom prvog, 40 % tijekom drugog, i 1 % tijekom šestog dana iza incidenta. Od ukupnog broja bolesnika s akutnim infarktom, 44 % ima elemente visoke predikcije za nekompliciran tijek. Među tim bolesnicima je smrtnost 0 %, u kasnijem se tijeku u 4 % razviju veće, a u 1 % manje komplikacije.